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Sonntag, 25. September 2016

Ärztliche Ethik im Wandel der Zeit

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Eid des Hippokrates
Der Arzt im Lichte von Moral und Ethik


Medizin wird seit mehreren Tausend Jahren praktiziert. In welcher Form ist sie von Moral und Ethik beeinflusst? Wo z.B. in Philosophie, Religion, Gesetz oder Rechtsprechung finden sich Hinweise dazu?

Aber zunächst einmal: Was bedeuten eigentlich Moral und Ethik?


Was bedeuten Moral und Ethik

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Die Umgangssprache unterscheidet nicht immer zwischen Moral und Ethik, sondern betrachtet die beiden Begriffe oft als deckungsgleich. Sieht man jedoch mit dem philosophischen Auge, so sind die Begriffe voneinander abzugrenzen. Konkret ließe sich etwa so formulieren:
Moral

Moral beinhaltet die Summe aller Normen, Grundsätze und sittlichen Werte, die eine bestimmte Gesellschaft in einer bestimmten Epoche als verbindlich akzeptiert, um das zwischenmenschliche Verhalten zu regulieren.

Die ärztliche Moral findet ihren Ausdruck beispielsweise im Grundsatz „Heilen, Helfen, Lindern“.

Das gleiche gilt für den Grundsatz „erstens nicht schaden, zweitens vorsichtig sein, drittens heilen“ („primum non nocere, secundum cavere, tertium sanare“).

Zunehmende Bedeutung gewinnt ein weiterer Grundsatz, nämlich die sogenannte Patientenautonomie, also die Forderung, das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu achten. Dazu gehört es insbesondere, den Patienten umfassend aufzuklären und ihn frei entscheiden zu lassen. Losgelöst von der ärztlichen Moral sagt uns die allgemeine Moral grundsätzlich, was aus sittlicher Sicht richtig oder falsch ist. 



Ethik
 
Die Ethik fragt an dieser Stelle weiter: Davon ausgehend, was richtig oder falsch ist (Moral), fragt sie, warum etwas richtig oder falsch ist und wie sich die moralischen Normen, Grundsätze und sittlichen Werte praktisch umsetzen lassen. Weshalb ist beispielsweise das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu achten? Und gilt dies uneingeschränkt, ist der Patient also wirklich über alles aufzuklären oder gibt es da Grenzen? Und wie lässt sich die Selbstbestimmung im Krankenhausalltag konkret verwirklichen?



Tugenden
 
Geben uns die Tugenden Aufschluss über ärztliche Moral und Ethik?

Platon (*427 v. Chr.) hat den Tugendbegriff aus der Tugendlehre von Sokrates (*469 v.Chr.) in vier Kardinaltugenden aufgeteilt: Weisheit, Tapferkeit, Besonnenheit, Gerechtigkeit.

Später erfolgte eine Ergänzung durch die christlichen Tugenden, auch die theologischen, bzw. die göttlichen Tugenden genannt (vermutlich erstmals erwähnt im Brief des Paulus an die Korinther um 50 n. Chr.): Glaube, Liebe, Hoffnung.
 
Zu Zeiten der Aufklärung (um 1650-1800) erweiterte sich dieser Tugendkanon durch einen weiteren Begriff: Toleranz.

Aus dem Wesen dieser Begriffe lassen sich zwar auch Grundsätze für Moral und Ethik ärztlichen Handelns ableiten. Konkretere Ansätze müssen aber offenbar an anderen Stellen gesucht werden.



Eid des Hippokrates
 
Der sogenannte Eid des Hippokrates geht auf Quellen zurück, die über 2000 Jahre alt sind. Moralisch-ethische Vorgaben sind darin bereits enthalten.

Auch wenn Historiker heute in Frage stellen, dass Hippokrates von Kos (*um 460 v. Chr.) überhaupt der (alleinige) Autor ist, auch wenn Ärzte den Eid heute nicht mehr schwören und auch, wenn der Text nach modernen Wertmaßstäben zu korrigieren und zu ergänzen wäre, so gilt der Eid auch im Jahre 2016 noch als zumindest historisch bedeutende Beschreibung ärztlicher Tätigkeit und als in seinem Kern bindend.

Zu korrigieren und zu ergänzen wäre er insbesondere deshalb, da die Position zum Schwangerschaftsabbruch („auch werde ich keiner Frau ein Abtreibungsmittel geben“) mit heutigen Maßstäben (§ 218 StGB, sogenannte Fristenregelung) nicht vereinbar ist. Auch bleiben Patientenautonomie, Aufklärungspflicht und Selbstbestimmungsrecht des Patienten gänzlich unberücksichtigt.

Elementare moralisch-ethische Grundprinzipien ärztlichen Handelns, die auch heute noch Gültigkeit besitzen, fanden sich jedoch schon damals in der Eidesformel. Das gilt insbesondere für das Gebot zu nutzen, das Verbot zu schaden und die Schweigepflicht. Zu diesen drei Prinzipien heißt es im Text: „Ärztliche Verordnungen werde ich treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil, hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise einzusetzen.“ Und: „Was ich bei der Behandlung oder auch außerhalb meiner Praxis im Umgang mit Menschen sehe und höre, das man nicht weiterreden darf, werde ich verschweigen und als Geheimnis bewahren.“



Moralische Prinzipien ärztlichen Handelns
 
Auch wenn bisher kein Konsens über eine allgemeingültige und allumfassende Medizinethik gefunden werden konnte, so sticht doch ein Modell heraus: Das sogenannte Vier-Prinzipien-Modell (Autoren: Tom Lamar Beauchamp und James F. Childress, 1979). Dieses moralische Prinzipienquartett ärztlichen Handelns findet weltweite Anerkennung. Die Prinzipien lauten: 1.) Wohltun, 2.) Nichtschaden, 3.) Gerechtigkeit und 4.) Patientenautonomie.


Wohltun

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Das Prinzip des Wohltuns war bereits dem Eid des Hippokrates zu entnehmen („zum Nutzen des Kranken“). Die Fürsorgepflicht des Arztes für seine Patienten wird konkret im Grundsatz „Heilen, Helfen, Lindern“. Dies umfasst nicht nur die Behandlung von Krankheiten, sondern auch die Vorbeugung vor Krankheiten und damit deren Vermeidung.


Nichtschaden
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Auch das Prinzip des Nichtschadens findet sich schon bei Hippokrates (frei: „Hüten werde ich mich, zu schaden“). Der Grundsatz „erstens nicht schaden“ („primum non nocere“) scheint zunächst selbstverständlich zu sein. Es gibt aber gerade hiervon häufig Ausnahmen (vgl. unten).

 
Gerechtigkeit

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Das Prinzip der Gerechtigkeit (keine Erwähnung bei Hippokrates) betrifft in erster Linie die Verteilung von Mitteln. Da das Gesundheitssystem jedoch nur über begrenzte Mittel verfügt, da die Kosten für einzelne Gesundheitsleistungen immer höher ansteigen, da der medizinische Fortschritt immer mehr Therapieangebote ermöglicht und da auch die Erwartungen an die Medizin stetig wachsen, stellt es eine der größten Herausforderungen für die Gesundheitspolitik der Gegenwart dar, hier gerechte Verteilungsschlüssel zu erarbeiten.

Grundsätzliche Einigkeit besteht zumindest darüber, dass gleiche Krankheiten gleich behandelt werden sollen (keine Zwei-Klassen-Medizin).

Schwierig ist jedoch die Frage, ob und inwieweit das medizinisch Mögliche auch umgesetzt werden soll. Hier gilt der Grundsatz: Je höher die Kosten und je niedriger der Nutzen einer Maßnahme, desto mehr spricht gegen sie und umgekehrt.

 

Patientenautonomie
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Das Prinzip der Patientenautonomie, also das Selbstbestimmungsrecht (keine Erwähnung bei Hippokrates) stellt den Patienten mit seinen eigenen Werten, Bedürfnissen und Zielen in den Vordergrund. In diesem Prinzip liegen auch die Wurzeln der Aufklärungspflicht. Denn nur der aufgeklärte Patient kann eine Entscheidung nach seinen wahren Bedürfnissen – autonom – treffen. Das heißt, der Patient hat nicht nur das Recht, sich frei zu entscheiden, sondern auch das Recht, dass seine Entscheidungsfähigkeit durch die Aufklärung gefördert wird.

Dieses Selbstbestimmungsrecht entwickelte sich erst in der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts zum ärztlichen Standard und gewinnt stetig an Bedeutung. Seit dieser Zeit nimmt die Autorität des Arztes (die traditionelle paternalistische Fürsorge) im gleiche Maße ab, wie die Selbstbestimmung des Patienten (informierte Einwilligung) zunimmt. Die Autonomie des Patienten steht heute über der Indikation des Arztes. Es ist der Patient, der entscheidet, ob eine Maßnahme durchgeführt wird oder nicht. Dieses Prinzip gilt uneingeschränkt. Das bedeutet, dass der Patient auch eine medizinisch unvernünftige Entscheidung treffen darf. So darf beispielsweise ein Zeuge Jehovas eine Bluttransfusion ablehnen, selbst dann, wenn diese lebensnotwendig wäre.

Jedes einzelne dieser vier Prinzipien ist unabdingbar und bei jedem ärztlichen Handeln zu beachten. Doch die neueren Prinzipien (Gerechtigkeit und Patientenautonomie) geraten zunehmend in Konflikt mit den älteren (Wohltun und Nichtschaden), sodass ärztliches Handeln einem ständigen Abwägungsprozess unterliegt.

Zwischen Wohltun und Gerechtigkeit ist abzuwägen, wenn eine medizinische Maßnahme dem Patienten hilft, die Kosten aber die Versichertengemeinschaft belasten. Hier liegen Kosten, Nutzen und das Leid des Einzelnen in der Waagschale. Zu dieser schwierigen Abwägung kommt es gerade bei kostenintensiven Maßnahmen zur Lebensverlängerung bei Schwerstkranken.

Wohltun und Patientenautonomie stehen von Beginn bis Ende der Therapie in ständig kritischer Beziehung zueinander: Eine indizierte Maßnahme ist nur durchzuführen, wenn, soweit und solange der Patient zustimmt. Lehnt der Patient eine Transfusion ab oder wünscht er keine lebensverlängernden Maßnahmen, so ist dem Willen des Patienten unbedingt zu folgen.

Aber auch Wohltun und Nichtschaden stehen oft in Konkurrenz: Eine Chemotherapie soll den Krebs bekämpfen, weist jedoch erhebliche Nebenwirkungen auf. Jeder Kaiserschnitt hinterlässt eine Narbe. Medikamententherapie kann zu Abhängigkeit und Organschädigung führen. Hier sind jeweils Schaden und Nutzen sorgfältig abzuwägen.


Berufsordnung der Ärztekammern

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Für jeden Arzt in Deutschland besteht eine Zwangsmitgliedschaft in einerLandesärztekammer. Jede Landesärztekammer gibt sich eine bindende Berufsordnung. Grundlage dafür ist die Musterberufsordnung der Bundesärztekammer. Hierin sind u. a. Aufgaben und Pflichten des Arztes geregelt. Auch die oben genannten moralischen Prinzipien finden ihre Berücksichtigung.

Bemerkenswert ist jedoch, dass der Musterberufsordnung ein Gelöbnis vorangestellt ist, das in seiner gegenwärtigen Fassung (27.05.2015) die Patientenautonomie verletzt und im Widerspruch zum übrigen Text steht. Darin heißt es nämlich noch: „Die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit meiner Patientinnen und Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein.“ Diese Formulierung entspricht nicht der Bedeutung der Patientenautonomie, spiegelt eine veraltete Wertepriorisierung wider und sollte auf dem nächsten Deutschen Ärztetag geändert werden. Denn das oberste Gebot des Arztes soll nicht das Wohl des Patienten sein, sondern der Wille des Patienten (vgl. oben).



Patientenrechtegesetz
 
Man sagt, dass der Gesetzgeber der Ärzteschaft ein hohes Maß an Freiheiten und Selbstverwaltung einräumt. So müssen die Berufsordnungen der Landesärztekammern beispielsweise nur von den Landesregierungen genehmigt werden, ohne dass eine darüber hinausgehende Mitwirkung vorgesehen ist. Dennoch existieren eingrenzende gesetzliche Normen, die auch auf moralisch-ethische Erwägungen zurückgehen:

So ist beispielsweise das sogenannte Patientenrechtegesetzt (§§ 630 a-h BGB) am 26.02.2013 in Kraft getreten. Es übernimmt im Wesentlichen die Grundsätze, die der Bundesgerichtshof (BGH) in jahrzehntelanger Rechtsprechung entwickelt hat. Im Einzelnen sind darin die folgenden Aspekte geregelt:
§ 630a BGB: Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag
§ 630b BGB: Anwendbare Vorschriften
§ 630c BGB: Mitwirkung der Vertragsparteien, Informationspflichten
§ 630d BGB: Einwilligung
§ 630e BGB: Aufklärungspflichten
§ 630f BGB: Dokumentation der Behandlung
§ 630g BGB: Einsichtnahme in die Patientenakte
§ 630h BGB: Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler

Gerade das Selbstbestimmungsrecht, konkret die Aufklärungspflicht und die Notwendigkeit der Einwilligung sind nun explizit und gesetzlich geregelt.

So heißt es in § 630d BGB: „Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, ist der Behandelnde verpflichtet, die Einwilligung des Patienten einzuholen. (…)“ Und: „Die Einwilligung kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen formlos widerrufen werden. (…)“

In § 630e BGB ist geregelt, dass der Arzt verpflichtet ist, über alle für die Einwilligung wesentlichen Umstände, insbesondere Risiken und Alternativen aufzuklären. Darüber hinaus muss die Aufklärung mündlich, rechtzeitig und verständlich erfolgen.


Rechtsprechung
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In der Rechtsprechung ist es wieder die Patientenautonomie, die herausragt und die Gegenstand zahlloser Gerichtsentscheidungen ist. Sie wird so hochgehalten, dass der Arzt – so der BGH – dem Patienten die Möglichkeit lassen muss, über den Eingriff selbst zu entscheiden und ihn gegebenenfalls abzulehnen, selbst bei vitaler (also lebenswichtiger) Indikation und auch dann, wenn ein solcher Entschluss medizinisch unvernünftig ist (BGH NJW 1994, 799).

Gerade die Anforderungen an die Aufklärungspflicht sind sehr hoch:
So ist über Risiken grundsätzlich auch dann aufzuklären, wenn sie im Promillebereich liegen (BGH NJW 1994, 793). Maßgebend ist, ob das Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet und bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet (BGH VersR 2000, 725).

Über Alternativen ist aufzuklären, wenn und soweit mehrere Behandlungsmethoden existieren, die gleichermaßen indiziert sind und wesentlich unterschiedliche Risiken oder Erfolgschancen aufweisen, so dass eine echte Wahlmöglichkeit besteht (BGH NJW 2000, 1788).


Hinsichtlich des Zeitpunktes der Aufklärung gilt der Grundsatz, dass diese „so früh, wie möglich“ zu erfolgen hat (OLG Stuttgart VersR 2002, 1428), bzw. grundsätzlich schon dann, wenn der Arzt zum operativen Eingriff rät und zugleich einen festen Operationstermin vereinbart (BGH NJW 1994, 3009).
Das Prinzip des Nichtschadens findet seinen Ausdruck darin, dass ein Verstoß dagegen zu einem Schadensersatzanspruch des Patienten führt, vorausgesetzt natürlich, der eingetretene Schaden ist auf einen Behandlungs- oder Aufklärungsfehler zurückzuführen. 




IhrAnwalt
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