Bei der Coeliakie (engl.: coeliac disease) handelt es sich um eine autoimmunologische Dünndarmerkrankung, die mit Zottenatrophie und Malabsorption einhergeht. Die Krankheit wird wahrscheinlich zu selten und meist zu spät gestellt. Eine ungeklärte Eisenmangelanämie ist häufigste Erstmanifestation und sollte die Sprue-Diagnostik auslösen, und zwar in jedem Lebensalter.
Synonyme
Die Zöliakie (andere Schreibweise: Coeliakie) wird auch als glutensensitive Enteropathie oder einheimische Sprue bezeichnet.
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Epidemiologie
Die Coeliakie hat in der westlichen Welt eine Prävalenz von 1-2%.
Früher wurde die Sprue als Krankheit von Jugendlichen und jungen Erwachsenen angesehen. Heute wird sie auch in höherem Alter diagnostiziert. In einer Majo-Klinik-Publikation wird festgestellt, dass etwa 1/3 der Neudiagnosen Patienten über 65 Jahre betrifft [1].
Die Inzidenz ist bei Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus deutlich erhöht, so dass geraten wird, bei Kindern mit neu entdecktem Diabetes mellitus auch nach der Sprue zu fahnden.
Ätiopathogenese
Die Zoeliakie ist gekennzeichnet durch eine autoimmunologisch bedingte Apoptose von Enterozyten des Dünndarms, die stärker ausgeprägt ist als der Gard der Proliferation. Da also der Abbau überwiegt, kommt es zur Mukosatransformation und Atrophie der Schleimhaut.
Wie bei vielen Autoimmunkrankheiten ist die Zöliakie häufig mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert, so beispielsweise mit der Autoimmunhepatitis oder der PC, s. u.). Beim Typ-1-Diabetes kommt die Coeliakie mit einer Prävalenz von 4.4-11.1% versus 0.5% zur Bevölkerung vor [2]. Beim Typ-1-Diabetes findet sich eine Prävalenz der Coeliakie von 4.4-11.1% versus 0.5% in der allgemeinen Bevölkerung [3].
Als Autoantigen findet sich die Gewebstransglutaminase (sie benutzt Gliadin als Substrat und findet sich im alkoholischen Extrakt von Gliadin). Die Transglutaminase 2 liegt intrazellulär und wird bei Gewebsschäden freigesetzt. Antikörper gegen sie scheinen von pathogenetischer Bedeutung für die Sprue zu sein [4].
Nach neueren Ergebnissen ist HLA DQ2 an der Pathogenese beteiligt [5]. HLA DQ2.5-positive Zellen präsentieren Gluten auf ihrer Oberfläche und induzieren eine T-Zell-Antwort, die zur Mukosaschädigung führt [6]. Etwa 95% der Sprue-Patienten sind (HLA)-DQ2 positiv.
Stillen mit Muttermilch senkt das Risiko, eine Sprue zu bekommen (siehe hier).
Genetische Analyse
Es wurde eine Assoziation der Zöliakie mit Chromosom 19p13.1 gefunden (unbekanntes Genprodukt) [7]. Eine genomweite Analyse ergab eine Assoziation mit Chromosome 3p26, wo auch Interleukinrezeptorgene lokalisiert sind [8].
Klinik
Die Symptomatik der Zöliakie kann anfangs der eines Reizdarmsyndroms ähneln, so dass bei dieser Kondition die Suche nach einer Zöliakie sinnvoll ist [9]. Laut einer statistischen Zusammenstellung ist die Prävalenz der Zöliakie unter Patienten mit Reizdarmsyndrom etwa 4-fach gegenüber der Normalbevölkerung erhöht [10].
Häufig findet sich ein okkulter intestinaler Blutverlust und eine unzureichende Eisenresorption mit Ausbildung einer Eisenmangelanämie. Sie gilt als Frühsymptom und sollte in jedem Lebensalter an eine Zöliakie denken lassen.
Patienten mit Zöliakie haben ein erhöhtes Risiko für andere immunologische Krankheiten:
- enteropathische Arthritis,
- Diabetes mellitus Typ 1,
- Autoimmunhepatitis (AIH),
Patienten mit diesen Erkrankungen können auch eine Zöliakie haben, woran bei der Diagnostik gedacht werden sollte.
Bei Zöliakie-Patienten finden sich ebenfalls statistisch gehäuft ein primärer IgA-Mangel und maligne Erkrankungen, wie ein Adenokarzinom des Dünndarms, ein Ösophaguskarzinom oder ein Morbus Hodgkin [11].
Diagnostik
Die Diagnosestellung der Zöliakie erfolgt oft erst viele Jahre (im Mittel 5) nach Auftreten der ersten Symptome. Das Leitsymptom Anämie führt selten, die Diarrhö häufig zur richtigen Diagnose. Alle Patienten mit unklarer Eisenmangelanämie sollten eine tiefe Dünndarmbiopsie erhalten und auf Antiendomysium-Antikörper oder Antikörper gegen Gewebstransglutaminase getestet werden.
Je früher die Krankheit diagnostiziert wird, desto häufiger findet man auch übergewichtige Patienten mit einer Sprue [12]. Die Diagnose kommt dann meist durch eine sonst unerklärte Eisenmangelanämie ins Blickfeld.
Indikationen zur Diagnostik:
- unklare Eisenmangelanämie,
- ungeklärte Ödeme im jungen oder mittleren Lebensalter,
- unklare chronische Diarrhö,
- Kinder mit neu entdecktem Diabetes mellitus,
- Reizdarm
Diagnosestellung:
- Die Dünndarmbiopsie im Rahmen einer ÖGD mit Histologie der Dünndarmmukosa ist der Goldstandard. Dabei sind mehrere Biopsien an verschiedenen Stellen zu entnehmen, da die Schleimhautmanifestation insbesondere in Anfangsstadien flickenartig verteilt sein kann [13]
- Nachweis von Antiendomysium-Antikörpern (EMA; Vorhersagewert von fast 100%, aber neg. Vorhersagewert nur 96%) und von Antigliadin-Antikörpern (AGl-AK, häufiger positiv als Antiendomysium-AK (EMA oder AEm-AK)). Eine neuere Untersuchung berichtet von 8% EMA-negativen Sprue-Patienten [14].
- Bestimmung der IgA-Antitransglutaminase. Bei Screening-Untersuchungen sind AGl-AK in 5,7% der Bevölkerung positiv, AEM-AK in 1,2% und beide zusammen in 0,4%. Das bedeutet, dass die Sprue in der latenten Form (noch ohne Symptome und Dünndarmveränderungen) häufiger als erwartet ist. Der IgA-Antitransglutaminasetiter kann durch einen ELISA-Test bestimmt werden (pos. Vorhersagewert 98%, neg. Vorhersagewert 95%).
In einer Studie an Verwandten von Zöliakie-Patienten fand man einige, die bei fehlender Klinik häufig bereits eine mukosale Atrophie teilweise noch ohne Antikörpernachweis aufwiesen. Alle waren HLA DQ2 positiv. [15].
Therapie
Glutenfreie Kost: Da die Krankheit durch das im Gluten (Kleber) des Getreides enthaltene Gliadin ausgelöst und unterhalten wird, ist eine konsequent glutenfreie Diät unabdingbar [16]. Darunter kommt es in vielen Fällen zur Erholung der Dünndarmschleimhaut und der Knochendichte. Allerdings kann die histologische Besserung einer klinischen Besserung hinterherhinken [17]. Zur Therapie- und Verlaufskontrolle kann der Xylose-H2-Atemtest dienen. Bei 17% von Patienten einer Studie, die suffizient behandelt wurden, persistierte die Diarrhö; Ursachen waren mikroskopische Kolitis, Pankreasinsuffizienz, Sphinkterdysfunktion sowie Disaccharidasemangel.
Unter glutenfreier Diät kann sich eine koexistente Psoriasis deutlich bessern [18].
Bei manchen Patienten kommt es unter glutenfreier Kost nicht zu einer Besserung der klinischen Symptome. Ursache kann sein, dass Gluten verborgen in anderen Nahrungsmitteln vorhanden ist, was bei der Diät nicht berücksichtigt wurde (oder wegen unzureichender Bezeichnung der Nahrungs- oder Genussmittel) nicht berücksichtigt werden konnte.
Diarrhö: Ein besonderes Problem sind manchmal persistierende Durchfälle. Sie können u. a. durch eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms zustande kommen und bedürfen einer antibiotischen Therapie (z. B. mit Metronidazol).
Zur Therapie gehört essentiell ein (anfangs parenteraler) Ausgleich der Mangelzustände an Vitaminen und Spurenelementen.
Knochendichte: Die Behandlung der einheimischen Sprue in der Kindheit durch streng glutenfreie Kost resultiert in einer praktisch vollständigen Normalisierung der Knochendichte; im Erwachsenenalter wird eine Normalisierung kaum noch erreicht [19].
Sprue-Patienten können unter Gluten-freier Diät übergewichtig werden [20], was durch diätetische Beratung vermieden werden sollte.
Therapierefraktäre Sprue
Die trotz Berücksichtigung verborgenen Glutens in der Diät therapierefraktäre Sprue ist selten und bedarf einer weiterführenden Diagnostik.
- Der Typ 1 (ohne Nachweis Lymphom-assoziierter Eigenschaften, frühes intestinales T-Zelllymphom, ETZL) profitiert u. U. von einer Immunsuppression,
- der Typ 2 (mit Nachweis Lymphom-assoziierter Eigenschaften) wahrscheinlich nicht. Bei einer refraktären Sprue ist an eine Fruktoseintoleranz als seltene Ursache zu denken [21].
Die Differenzierung und Therapieeinleitung sollte in einem Zentrum erfolgen. Es kann bei diesen Patienten notwendig werden, eine ständige parenterale Ernährung über ein Port-System einzuleiten.
Prognose
Die Gluten-sensitive Coeliakie kann durch Glutenfreie Kost geheilt werden.
Perspektive
Möglicherweise können genetische Manipulationen am Gluten-Genom von Weizen zu einer Verträglichkeit für Sprue-Patienten führen. Wie eine Arbeit nachweist, resultiert die Entfernung des Alpha-Gliadin-Lokus in einer signifikanten Abnahme der T-Zell-Stimulierbarkeit, jedoch auch in einer Abnahme der physikalischen Gluten-Eigenschaften [22].
Kontakte
- Zöliakie-Gesellschaft (Stuttgart)
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